Кто такие страховые представители?

Далеко не каждый человек, пришедший в поликлинику, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медицинской помощи или о своих правах в сфере ОМС. Поэтому каждый застрахованный гражданин, у которого возникли вопросы, может обратиться к страховым представителям. Институт страховых представителей появился в сфере ОМС в июле 2016 года.

Главная цель вводимой системы - это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по программе ОМС. Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не знают своих прав, не умеют пользоваться возможностями, которые дают эти права, не знают, куда обращаться, если эти права нарушаются. Страховые поверенные сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, инициируют и организовывают экспертизы качества оказанной медицинской помощи, приглашают для прохождения диспансеризации, проводят телефонные опросы и анкетирование среди населения о качестве оказания медицинской помощи. Часто во время диспансеризации у пациента выявляются заболевания, за которыми необходимо диспансерное наблюдение. И тут опять вам поможет страховой представитель.

Страховой представитель - это сотрудник страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение, представляющий ваши интересы и обеспечивающий ваше индивидуальное сопровождение при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством.

Страховой представитель:

• предоставляет вам справочно-консультативную информацию, в том числе о праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, а также о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;
• информирует вас о необходимости прохождения диспансеризации и опрашивает по результатам её прохождения;
• консультирует вас по вопросам оказания медицинской помощи;
• сообщает об условиях оказания медицинской помощи и наличии свободных мест для госпитализации в плановом порядке;
• помогает вам подобрать медицинскую организацию, в том числе оказывающую специализированную медицинскую помощь;
• контролирует прохождение вами диспансеризации;
• организует рассмотрение жалоб застрахованных граждан на качество и доступность оказания медицинской помощи.

Кроме того, вы можете обращаться в офис страховой медицинской организации к страховому представителю при:

• отказе в записи на приём к врачу-специалисту при наличии направления лечащего врача;
• нарушении предельных сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;
• отказе в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания - всего того, что предусмотрено программой;
• ситуации, когда вам предложено оплатить те медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил ваш лечащий врач. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, обязательно сохраните кассовый чек, товарные чеки и обратитесь в страховую медицинскую организацию, где вам помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности - организовать их возмещение;
• иных случаях, когда вы считаете, что ваши права нарушаются.

Сегодня пациентам нужен такой специалист, который с чётким знанием норм закона разговаривает с администрацией лечебного учреждения. Таким образом, мы надеемся на то, что в большинстве случаев нарушений прав пациентов при оказании медицинских услуг по программе ОМС можно будет избежать или восстановить справедливость, если нарушение закона всё же произошло.
В Брянской области ведётся большая работа, направленная на популяризацию данной службы, чтобы каждый знал о своей страховой медицинской организации, о службе страховых представителей, о том, как они обеспечивают и защищают права своих застрахованных.

У человека есть возможность позвонить по телефону «горячей линии» и получить необходимую консультацию. Предлагаем жителям нашей области активнее использовать имеющиеся возможности.
Телефон «горячей линии» Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области 8-800-222-11-77 (звонок бесплатный).